Infeção prótese

Problemas Mais Frequentes

Infeção prótese

Embora na teoria seja fácil de definir infeção (muitas vezes chamada de rejeição) de prótese como falência causada pela presença de bactérias no interface prótese-osso, e embora alguns casos sejam evidentes, na prática clínica pode por vezes ser extremamente difícil estar certo da sua existência.

Essa dificuldade é refletida nas diferentes definições presentes na literatura internacional, contando as duas mais recentes do International Consensus Meeting (ICM) de Philadelphia 2018 e da European Bone and Joint Infection Society (EBJIS) 2020, de co-autoria do próprio Prof. Doutor Ricardo Sousa.

A principal dificuldade reside no facto de, na maioria das situações, a infeção de uma prótese não se caracterizar por um quadro de infeção florido com os habituais sinais inflamatórios locais – como pus e febre -, mas antes por um quadro de dor crónica, com ou sem outros sintomas associados.

Isto acontece porque as bactérias formam uma espécie de película na superfície da prótese, o chamado biofilme, onde sobrevivem protegendo-se da ação do sistema imunitário do organismo e dos antibióticos. Aí perpetuam uma resposta inflamatória persistente mas localizada que elude os tradicionais critérios de avaliação clínica e laboratorial de infeção.

A avaliação clínica e radiográfica simples não é suficiente para excluir o diagnóstico de infeção de prótese. Exceto nos casos em que a presença de uma fístula cutânea com drenagem é suficiente para afirmar o diagnóstico, o exame físico é extremamente inespecífico e variável, podendo até ser completamente normal.

Assim, a avaliação inicial deve ser clínica e laboratorial, pesquisando:

1) a presença de fatores de risco para infeção, como comorbilidades prévias do doente (ex. diabetes, obesidade, imunossupressão, etc.) ou historial cirúrgico (cirurgias prévias/cirurgia de revisão, dificuldades de cicatrização/drenagem prolongada no pós-operatório, etc.).

2) a cronologia da dor, uma vez que se sabe que quanto mais precoce for a falência após a cirurgia original mais provável é a presença de infeção.

3) a presença de marcadores inflamatórios, como velocidade de sedimentação (VS) e proteína C reativa (PCR).

Se todos os parâmetros anteriormente descritos forem negativos, a probabilidade de infeção é extremamente reduzida e outros motivos para a dor devem ser exaustivamente procurados.

Se a suspeita se mantiver, a melhor alternativa diagnóstica pré-operatória é a recolha de liquido sinovial (i.e. da própria articulação) para estudo. No caso específico do joelho, essa colheita pode ser feita de forma simples em ambulatório, mas no caso de outras articulações (ex. anca ou ombro) pode ser necessário realizar esse procedimento com apoio de ecografia ou mesmo no bloco com apoio de radioscopia.

O líquido obtido deve ser enviado não só para pesquisa direta de bactérias, ou seja, estudo microbiológico, mas também para análises que meçam a resposta do organismo à eventual presença de bactérias. Isto porque, devido à infeção por formação de biofilme, muitas vezes não existem bactérias livres no liquido sinovial e o estudo microbiológico é negativo mesmo perante uma infeção.

Para medir a resposta do organismo, o teste mais frequentemente utilizado é a contagem diferencial de leucócitos (que são as células responsáveis por combater infeções no organismo humano), embora também possam ser utilizados uma série de outros marcadores como a esterase leucocitária, calprotectina ou alfa-defensina.

No joelho esta situação é pouco frequente mas acontece mais comummente noutras articulações como por exemplo na anca.

A primeira alternativa seria a realização de biopsias ósseas do interface entre a prótese e o osso que deve, obrigatoriamente, ser levada a cabo em ambiente absolutamente estéril, ou seja no bloco operatório e com apoio de radioscopia.

Outra alternativa que está amplamente difundida é o estudo por medicina nuclear. Nestes casos é importante realçar que a cintigrafia óssea simples tem sérias limitações diagnósticas. Caso esteja indicado realizar estudo de medicina nuclear, este deve começar por uma imunocintigrafia (e.g. leukoscan) que, caso seja positiva, deve ser complementado por uma cintigrafia medular óssea. A leitura combinada dos dois exames oferece a melhor probabilidade de um correto diagnóstico

Apesar da realização otimizada do estudo pré-operatório, não é infrequente que só se chegue ao diagnóstico definitivo (i.e. está ou não está infetado? Qual a(s) bactéria(s) responsável pela infeção? Qual a sensibilidade a antibióticos dessa(s) bactéria(s)?) após a cirurgia de revisão de prótese.

Em todas as cirurgias de revisão devem ser colhidas múltiplas amostras profundas para estudo microbiológico que devem ser processadas em laboratório usando metodologias específicas para este tipo de infeção, com meios de cultura adequados e tempos de incubação prolongados (pelo menos 7-14 dias).

Para além do estudo microbiológico, também o estudo histológico pode ajudar a determinar a presença ou não de infeção, embora não ofereça informação sobre qual a bactéria presente ou quais os antibióticos mais indicados.

Na esmagadora maioria das situações, o tratamento de uma infeção de prótese implica uma abordagem cirúrgica associada a antibióticos dirigidos à(s) bactéria(s) identificada(s).

Essa cirurgia pode passar apenas por uma limpeza cirúrgica – se a infeção acontecer numa fase aguda -, ou por uma cirurgia de revisão (que pode ser feita numa única cirurgia ou, mais tradicionalmente, em duas cirurgias) – se a infeção for diagnosticada numa fase crónica.

Em casos selecionados onde se considere que “cura seria pior que a doença” é possível optar-se por tratamento com antibiótico, sabendo que o objectivo desse tratamento é apenas controlar os sintomas e não curar a doença.