Tratamento Infeção Prótese

Tratamento Infeção Prótese

Cirurgias
Na esmagadora maioria das situações, o tratamento de uma infeção de prótese implica uma abordagem cirúrgica associada a antibióticos dirigidos à(s) bactéria(s) identificada(s).
Em casos selecionados onde se considere que “cura seria pior que a doença” é possível optar-se por tratamento com antibiótico, sabendo que o objectivo desse tratamento é apenas controlar os sintomas e não curar a doença.
Numa infeção em fase aguda pós-operatória ou por disseminação hematogénea tardia, o tratamento cirúrgico pode passar apenas por uma limpeza com preservação do implante.

No caso de infeções crónicas, a cirurgia implica a extração dos componentes (que é a única forma de remover o biofilme) seguido por uma cirurgia de revisão com colocação de novos componentes. Tradicionalmente, este processo é realizado em dois tempos, ou seja em duas cirurgias separadas. Atualmente existe uma tendência para realizar cada vez mais casos de revisão num tempo único, ou seja apenas uma cirurgia, com resultados semelhantes em casos selecionados.

A limpeza com preservação do implante só está indicada com intuito curativo em doentes com infeção aguda, ou seja, com poucas semanas de evolução. Isto pode acontecer em duas situações distintas: a) infeção nas primeiras semanas após a cirurgia de realização da prótese; ou b) infeção aguda como consequência da disseminação de uma infeção noutro local para uma prótese previamente bem funcionante e sem sintomas.

Para o sucesso deste tratamento são essenciais alguns factores: a infeção tem de ser recente, a prótese tem de ser estável e têm de existir boas condições de pele e partes moles em redor da articulação – ou seja temos de estar perante uma prótese que valha a pena salvar. 

O tipo de bactéria(s) infetante e respetivas sensibilidades a antibióticos influencia bastante o prognóstico, no entanto, na maioria das situações essa informação não estará disponível antes da decisão. (fig. 1)

A realização deste procedimento em casos de infeções crónicas está condenada ao insucesso, pois não é possível erradicar o biofilme depois dele estar estabelecido e maduro na superfície da prótese.

Link para artigo open access: Sousa 2018 – Treatment of Prosthetic Joint Infection with Debridement, Antibiotics and Irrigation with Implant Retention – a Narrative Review

Para além da adequada seleção dos doentes, o rigor do gesto cirúrgico é um dos principais fatores para o sucesso desta opção. O desbridamento deve ser feito sem medo e de forma agressiva de modo a retirar todos os tecidos potencialmente infetados. É essencial reduzir ao máximo a quantidade de bactérias que ficam no final da cirurgia.

Para isso, a não ser que por algum motivo seja impossível, deve sempre fazer-se a troca das parte amovíveis da prótese (i.e. partes que não estão presas ao osso e podem facilmente ser trocadas).

Depois da cirurgia inicia-se um período com antibioterapia endovenosa de largo espetro em regime de internamento e ao fim de 1 a 2 semanas, após se conhecer a(s) bactéria(s) infetante(s) e respetivas sensibilidades a antibióticos, passa a antibioterapia oral, podendo ter alta hospitalar. O tempo e regime de antibioterapia ideal depende de vários fatores e deverá ser prescrito por médico Infeciologista dedicado, mas regra geral não será inferior a 12 semanas.

Embora a cirurgia de revisão a dois tempos seja ainda a mais utilizada em termos mundiais, a cirurgia de revisão num tempo único tem vindo a ganhar maior preponderância, sobretudo nos centros mais especializados e com maior experiência acumulada no tratamento desta patologia – como é o nosso. (fig. 3)

Há no entanto alguns critérios que devem estar reunidos para que se possa considerar esta opção com um razoável grau de confiança:

  1. Doente suficientemente saudável sem atingimento sistémico da infeção ou patologia importante (ex. imunossupressão)
  2. Infeção com bactéria(s) conhecida que seja sensível a certos antibióticos indispensáveis
  3. Condições de partes moles adequada (sem fístula não incorporável na incisão)
  4. Condições de segurança e exequibilidade técnica para cirurgia longa e agressiva 

Avançar para cirurgia de revisão num tempo único sem que se cumpram estes pressupostos não garante o mesmo nível de sucesso no tratamento.

Leite 2016 – Prosthetic Joint Infection: Report on the One versus Two-stage Exchange EBJIS Survey

Embora a cirurgia em si seja bastante mais complexa, difícil e demorada do que uma cirurgia de revisão protésica por outros motivos que não a infeção, do ponto de vista do doente a reabilitação pós-operatória é bastante semelhante.

Naturalmente haverá um período de recuperação mais longo do que na cirurgia original, mas a diferença reside sobretudo na necessidade de antibióticos. Após um período de uma a duas semanas com antibioterapia endovenosa, geralmente poder-se-á passar a antibióticos por via oral, por um período não inferior a 12 semanas. Novamente, o tempo e regime de antibioterapia ideal depende de vários fatores e deverá ser prescrito por médico Infeciologista dedicado.

Nesta opção não existe um período temporal em que a função da articulação esteja limitada uma vez que o doente nunca fica sem uma prótese funcionante.

A cirurgia de revisão a dois tempos é a opção clássica e gold standard para todas as infeções crónicas associadas a prótese. Ela oferece resultados fiáveis na cura da infeção (mesmo incluindo casos mais complexos que não podem ser tratados de outra forma) e é uma cirurgia mais tolerante ao erro.
A cirurgia de revisão em dois tempos consiste num primeiro tempo cirúrgico onde é feito o desbridamento e extração do implante infetado e onde geralmente é colocado um espaçador de cimento impregnado com antibiótico que serve dois objetivos: 1)manter o espaço e alguma função da articulação que facilita a segunda cirurgia e melhora o resultado funcional final; e 2) ajuda à erradicação da infeção, em especial se forem utilizados antibióticos de largo espectro e em altas doses. (fig. 6)

Após esta primeira cirurgia inicia-se um período com antibioterapia endovenosa de largo espetro em regime de internamento e ao fim de 1 a 2 semanas, após se conhecer a(s) bactéria(s) infetante e respetivas sensibilidades a antibióticos, passa a antibioterapia oral (podendo ter alta hospitalar) que cumprirá um período não inferior a seis semanas. 

Nesta fase intermédia a capacidade de deambular mantém-se, embora limitada, com diminuição da função e algum grau de desconforto que é no entanto geralmente bem tolerado.

A decisão de avançar com a reimplantação de uma nova prótese numa segunda cirurgia depende de estarem reunidas condições favoráveis, ou seja:
1) boa evolução/estabilização dos parâmetros inflamatórios, i.e. velocidade de sedimentação e proteína C reativa, mesmo após a interrupção da antibioterapia;
2) evolução favorável das partes moles com correta cicatrização da ferida e ausência de sinais inflamatórios;
(fig. 7 )
3) Otimização do estado geral de saúde e comorbilidades associadas de modo a diminuir o risco de reinfeção da nova prótese;
e 4) se possível, causa da infeção corrigida – como por exemplo infeção urinária, ulcera da perna, etc. 

Habitualmente este processo demora cerca de 6-8 semanas. Apesar de classicamente se defender o alargamento deste período por vários meses e mesmo aguardar pela completa normalização dos parâmetros inflamatórios, sabemos hoje em dia que não há nenhuma vantagem nesta atitude. A evidência científica mostra-nos que quanto mais tardia for a recolocação da prótese, maior é a probabilidade da recidiva da infeção, mesmo com parâmetros  inflamatórios normais.

Após esta segunda cirurgia, a reabilitação pós-operatória é bastante semelhante ao habitual, embora novamente seja preciso iniciar novamente antibioterapia endovenosa de largo espetro em regime de internamento até que estejam disponíveis os resultados do estudo microbiológico das amostras intraoperatórias que deverão ser novamente colhidas. Aí se tomará a decisão de interromper ou continuar antibióticos por via oral.

Apesar de ser uma complicação tradicionalmente associada a maus resultados, está mais do que demonstrado que a adoção de protocolos baseados na melhor evidência científica, aplicado por equipas multidisciplinares com experiência neste tipo de patologia, leva a uma melhoria espetacular no prognóstico desta situação.

A escolha do tratamento cirúrgico mais indicado para cada caso específico, em conjunto com a otimização da terapêutica antibiótica feita por um especialista em Infeciologia dedicado, leva a resultados que rondam os 90% de sucesso no tratamento da globalidade das situações.

Naturalmente, os resultados que se obtêm após longos períodos de tratamento inadequado e/ou recaídas da infeção são menos favoráveis, podendo-se ainda assim resolver a infeção numa enorme proporção dos casos mantendo a viabilidade da articulação e a qualidade de vida dos doentes.

Link para artigo open access: Sousa 2017 – Tratamento de Infeções Protésicas com Desbridamento e Preservação do Implante – resultados da aplicação prospetiva de um protocolo pré-estabelecido

Link para artigo open access: Sousa 2017 – Tratamento de Infeções Protésicas com Cirurgia de Revisão a Dois Tempos – resultados de um estudo prospetivo com abordagem protocolada