Osteomielite crónica

Cirurgias Mais Frequentes

Osteomielite crónica

A não ser nos casos em que se considere que um eventual tratamento fosse causar maior impacto que a própria doença (ex. hospedeiro tipo C), a cura da osteomielite crónica envolve sempre uma abordagem cirúrgica, uma vez que os antibióticos, isoladamente, não conseguem erradicar as bactérias que colonizam o osso infetado (i.e. sequestro).

O tratamento é sequencial e implica: 1) a limpeza/desbridamento cirúrgico de todo o osso infetado, onde se colhem amostras para estudo microbiológico de forma a isolar a(s) bactéria(s) infetante(s); 2) ocupar o espaço vazio/“morto” de modo a que este não se torne um santuário para as bactérias; 3) fixar/estabilizar caso haja falta de continuidade óssea; 4) cobertura de partes moles adequadas (uma vez que o osso só cicatriza e só se consegue curar a infeção se houver musculo e/ou pele saudável a envolvê-lo e; 5) antibióticos adequados e dirigidos à(s) bactéria(s) infetante(s).

A osteomielite tipo I atinge apenas o interior do osso e, na maior parte das vezes, acontece após a chegada de bactérias ao osso por via hematogénea, ou seja pela circulação sanguínea.

Felizmente é das infeções menos complicadas de tratar cirurgicamente. A cirurgia consiste em limpar/”raspar” o interior do osso seja através da rimagem da diáfise do osso ou com curetagem de lesões na região mais larga do osso.

Atualmente é habitual usar-se substitutos ósseos impregnados com antibiótico, que não só ajudam a diminuir o espaço “morto” como são capazes de criar elevadíssimas concentrações locais de antibiótico.

A osteomielite tipo II atinge a camada mais superficial (cortical) do osso é essencialmente adquirida por contiguidade, ou seja de fora para dentro. É comum no contexto de úlceras, como por exemplo no pé diabético, ulceras vasculares, de pressão, queimaduras, etc.

Aqui o desbridamento do osso infetado é relativamente simples. O que é verdadeiramente complicado, mas absolutamente essencial para o sucesso do tratamento, é conseguir uma cobertura de partes moles saudáveis. Para isso é frequentemente necessária a realização de retalhos que podem ser fasciocutaneos (pele e fáscia) ou musculares, e podem ser rodados localmente (sem os soltar por completo da sua origem) ou à distância, ou seja libertando-o por completo do local dador e “transplantando” todo o retalho com a sua artéria e veia sendo para isso necessário utilizar técnicas de microcirurgia.

A osteomielite tipo III é atualmente a forma mais comum de osteomielite, uma vez que acontece geralmente após osteossíntese de fraturas, que é hoje em dia o meio mais habitual de aquisição da infeção óssea. Esta infeção apresenta um atingimento cortical e medular, mas ainda existe osso saudável suficiente para manter a estabilidade no segmento ósseo atingido. É frequente a existência de sequestros ósseos e a presença de fístulas cutâneas.

A osteomielite tipo III reúne as dificuldades inerentes ao tratamento de ambos os tipos prévios, ou seja defeitos ósseos que são aqui maiores e com atingimento da cortical óssea e defeitos de partes moles que é essencial corrigir para garantir o sucesso do tratamento.

A osteomielite tipo IV constitui um dos maiores desafios ortopédicos. Reúne todas as características do tipo III com atingimento ósseo cortical e medular acrescido de instabilidade segmentar (ou seja falta de continuidade e capacidade de suportar a carga), quer seja antes ou depois da remoção de todo o osso infetado. (fig 7) Incluem-se neste tipo as pseudartroses (osso não unido após fratura) infetadas e os casos avançados de quase todos os tipos de osteomielite previamente descritos. Os defeitos de partes moles importantes são muito frequentes nesta forma de osteomielite.

Para além de reunir todas as dificuldades inerentes ao tratamento das outras formas de osteomielite, é frequente haver necessidade de resolver grandes defeitos ósseos. Para isso existem sobretudo quatro grandes alternativas:

  1. Técnicas de compressão/distração ou transporte ósseo utilizando fixador externo (fig 8)

  2. Técnica das membranas induzidas ou Masquelet (fig 9)

  3. Enxerto de peróneo livre vascularizado (fig 10)

  4. Para grandes defeitos periarticulares e sobretudo em doentes menos jovem pode equacionar-se a utilização de mega próteses (tipo próteses tumorais) (fig 11)

Todas são técnicas complexas e altamente diferenciadas com indicações e riscos muito específicos que deverão ser discutidas caso-a-caso.